แบบประเมินความพึงพอใจ

กลุ่มโรงพยาบาลนายแพทย์หาญ

หน้าแรก
ขั้นตอนที่ 1 จาก 6

กรอกข้อมูลทีละขั้นตอน ระบบจะช่วยตรวจความครบถ้วนก่อนส่ง

Step 1

ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบประเมิน

1
โรงพยาบาลที่ใช้บริการ *
2
หน่วยงานที่ท่านเข้ารับบริการ / ต้องการประเมิน *
3
ท่านมาใช้บริการ *
4
เหตุผลที่เลือกใช้บริการ *
5
เพศ *
6
อายุ *
7
ภูมิลำเนา *
8
อาชีพ *
9
ระดับการศึกษา *
10
สิทธิในการรักษา *
11
วันที่รับบริการ *